Functional Gastrointestinal Disorders sebagai Penyebab Overdiagnosis Apendisitis pada Anak: Tinjauan Berbasis Bukti mengenai Diagnosis dan Indikasi Apendektomi
Sandiaz Yudhasmara, Widodo Judarwanto
Apendisitis akut merupakan penyebab tersering abdomen akut yang memerlukan tindakan bedah pada anak. Diagnosis yang terlambat meningkatkan risiko perforasi dan komplikasi, sedangkan diagnosis yang kurang akurat dapat menyebabkan overdiagnosis dan apendektomi yang tidak diperlukan. Tantangan ini terutama dijumpai pada anak dengan Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), yang sering mengalami nyeri perut berulang dengan manifestasi klinis menyerupai apendisitis. Artikel tinjauan ini membahas hubungan FGIDs dengan overdiagnosis apendisitis, karakteristik klinis yang membedakan kedua kondisi, bukti ilmiah mengenai overdiagnosis dan misdiagnosis, peran pemeriksaan laboratorium dan pencitraan, penggunaan skor klinis, indikasi apendektomi, serta strategi berbasis bukti untuk mengurangi negative appendectomy. Pendekatan diagnostik yang sistematis melalui anamnesis, pemeriksaan fisik serial, pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi sebagai modalitas awal, dan observasi klinis pada kasus yang meragukan diharapkan dapat meningkatkan akurasi diagnosis sekaligus mengurangi tindakan bedah yang tidak diperlukan.
Apendisitis akut merupakan penyebab tersering tindakan bedah emergensi pada anak dan menjadi salah satu diagnosis utama pada kasus nyeri perut akut. Meskipun sebagian besar kasus memerlukan apendektomi, diagnosis tidak selalu mudah karena gejala awal sering tidak spesifik dan dapat menyerupai berbagai penyakit lain. Di sisi lain, sekitar 90 hingga 95% nyeri perut kronis atau berulang pada anak disebabkan oleh Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), yaitu gangguan interaksi usus dan otak tanpa kelainan organik yang mendasari. Kesamaan manifestasi klinis antara FGIDs dan apendisitis menyebabkan sebagian anak menjalani evaluasi bahkan tindakan operasi yang sebenarnya tidak diperlukan. Oleh karena itu, pendekatan diagnosis yang berbasis bukti menjadi penting untuk mencegah overdiagnosis tanpa meningkatkan risiko keterlambatan penanganan pada pasien yang benar-benar mengalami apendisitis.
Definisi Apendisitis dan Functional Gastrointestinal Disorders
Apendisitis akut adalah peradangan pada apendiks vermiformis yang umumnya disebabkan oleh obstruksi lumen akibat fekalit, hiperplasia jaringan limfoid, benda asing, atau parasit. Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan intralumen, gangguan aliran darah, proliferasi bakteri, dan inflamasi progresif yang dapat berkembang menjadi gangren, perforasi, peritonitis, hingga sepsis bila tidak segera ditangani.
Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), yang saat ini lebih dikenal sebagai Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI), merupakan kelompok gangguan saluran cerna yang ditandai oleh gejala kronis atau berulang tanpa kelainan struktural, inflamasi, infeksi, maupun metabolik yang dapat menjelaskan keluhan. Pada anak, kelompok ini meliputi Functional Abdominal Pain, Irritable Bowel Syndrome (IBS), Functional Dyspepsia, Abdominal Migraine, Functional Nausea, dan Functional Constipation. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria Rome IV setelah penyebab organik disingkirkan.
Mengapa FGIDs Sering Menyerupai Apendisitis?
FGIDs merupakan penyebab tersering nyeri perut berulang pada anak. Hipersensitivitas viseral menyebabkan rangsangan normal pada usus dirasakan sebagai nyeri yang cukup berat. Nyeri dapat muncul mendadak, berpindah lokasi, termasuk ke kuadran kanan bawah, sehingga sering menimbulkan kecurigaan terhadap apendisitis akut. Riwayat kolik saat bayi, konstipasi kronis, tidur dengan posisi nungging, atau episode nyeri perut berulang sebelumnya sering ditemukan pada kelompok ini.
Sebaliknya, apendisitis memiliki perjalanan penyakit yang progresif. Nyeri biasanya dimulai di sekitar pusar, kemudian berpindah dan menetap di kuadran kanan bawah, disertai penurunan nafsu makan, demam, mual, muntah, serta nyeri yang semakin berat. Nyeri yang berlangsung terus-menerus selama lebih dari 24 jam tanpa pernah menghilang merupakan tanda yang lebih mengarah ke apendisitis dibandingkan FGIDs.
Bukti Ilmiah Mengenai Overdiagnosis
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa overdiagnosis apendisitis masih menjadi masalah dalam praktik klinis. Analisis nasional di Thailand menunjukkan bahwa jumlah kasus apendisitis tanpa komplikasi menurun selama pandemi COVID-19 tanpa diikuti peningkatan angka perforasi maupun komplikasi berat. Temuan ini mengindikasikan bahwa sebagian tindakan operasi sebelum pandemi kemungkinan dilakukan pada pasien yang sebenarnya tidak memerlukan apendektomi.
Di sisi lain, penelitian kohort menunjukkan sekitar 7% pasien mengalami misdiagnosis pada kunjungan pertama. Keterlambatan diagnosis tersebut berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi dan apendisitis komplikata. Temuan ini menegaskan bahwa tujuan utama bukan hanya mengurangi operasi yang tidak perlu, tetapi juga meningkatkan ketepatan diagnosis sehingga tidak terjadi keterlambatan terapi.
Mengapa Anak dengan Riwayat Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs) Berisiko Mengalami Overdiagnosis Apendisitis? Bukti Ilmiah Terkini
Anak dengan Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs) sering mengalami episode nyeri perut yang muncul berulang, berlangsung lama, dan memiliki intensitas yang bervariasi. Nyeri dapat berpindah lokasi, termasuk ke kuadran kanan bawah, sehingga sering menyerupai manifestasi awal apendisitis akut. Kondisi ini sering menimbulkan kecemasan pada orang tua maupun tenaga kesehatan, terutama karena kekhawatiran akan terjadinya perforasi apabila diagnosis apendisitis terlambat ditegakkan. Akibatnya, sebagian pasien menjalani pemeriksaan invasif bahkan apendektomi sebelum terdapat bukti klinis yang cukup kuat. Sebaliknya, kehati-hatian yang berlebihan juga dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis sehingga meningkatkan risiko perforasi dan komplikasi. Oleh karena itu, keseimbangan antara menghindari overdiagnosis dan mencegah keterlambatan diagnosis merupakan prinsip utama dalam tata laksana apendisitis pada anak.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebagian kasus apendektomi negatif sebenarnya terjadi pada pasien dengan nyeri perut fungsional, konstipasi, adenitis mesenterika, gastroenteritis, maupun kelainan ginekologi pada remaja perempuan. Bukti epidemiologi terbaru dari Thailand memperkuat dugaan bahwa overdiagnosis masih menjadi masalah klinis. Sukmanee dkk. melakukan analisis nasional terhadap lebih dari enam tahun data pelayanan kesehatan selama periode sebelum, saat, dan setelah kebijakan lockdown COVID-19. Jumlah pasien yang didiagnosis apendisitis akut menurun sebesar 13,4% selama lockdown dan tetap lebih rendah setelah pandemi, terutama pada kasus apendisitis tanpa komplikasi. Sebaliknya, angka apendisitis berat dengan peritonitis generalisata maupun komplikasi tidak mengalami peningkatan yang bermakna. Temuan tersebut menunjukkan bahwa sebagian kasus apendisitis ringan yang sebelumnya menjalani operasi kemungkinan merupakan overdiagnosis atau overtreatment. Penelitian ini juga menunjukkan peningkatan penggunaan CT scan tanpa peningkatan angka komplikasi, yang mendukung pentingnya konfirmasi diagnosis menggunakan pencitraan sebelum memutuskan tindakan bedah.
Upaya menurunkan overdiagnosis tidak boleh mengorbankan ketepatan diagnosis karena keterlambatan mengenali apendisitis juga meningkatkan morbiditas. Weinberger dkk. melaporkan bahwa 7,1% pasien apendisitis mengalami misdiagnosis pada kunjungan pertama di instalasi gawat darurat. Pasien yang tidak terdiagnosis dengan benar mengalami keterlambatan operasi hampir tiga kali lebih lama dibandingkan pasien yang langsung terdiagnosis, serta memiliki angka apendisitis komplikata yang jauh lebih tinggi, yaitu 54,4% dibandingkan 27,5%. Tinjauan sistematis oleh Mostafa dan El-Atawi juga menjelaskan bahwa kesalahan diagnosis dipengaruhi oleh variasi manifestasi klinis, usia pasien, jenis kelamin, penyakit penyerta, bias kognitif klinisi, serta ketergantungan yang berlebihan terhadap hasil pemeriksaan laboratorium tanpa mempertimbangkan perjalanan klinis secara menyeluruh. Oleh karena itu, observasi serial, pemeriksaan fisik berulang, penggunaan skor klinis yang tervalidasi, serta pencitraan yang tepat merupakan langkah penting untuk menekan angka overdiagnosis maupun underdiagnosis.
Kajian histopatologi oleh Singhal dan Jadhav menunjukkan bahwa overdiagnosis lebih sering terjadi pada perempuan. Dari 110 perempuan yang menjalani apendektomi, hanya 51,8% yang terbukti mengalami apendisitis berdasarkan pemeriksaan histopatologi, sedangkan pada laki-laki angka konfirmasi mencapai 81,2%. Menariknya, lebih dari separuh apendiks yang tampak normal secara makroskopis ternyata menunjukkan kelainan mikroskopis seperti serositis, hiperplasia limfoid, inflamasi lumen, fekalit, maupun fibro-obliterasi. Temuan ini menunjukkan bahwa penampilan makroskopis apendiks tidak selalu mencerminkan kondisi histologisnya. Pada anak dengan riwayat FGIDs, hasil tersebut semakin menegaskan pentingnya pendekatan diagnostik yang komprehensif. Keputusan melakukan apendektomi sebaiknya didasarkan pada integrasi anamnesis, pemeriksaan fisik serial, skor klinis seperti Pediatric Appendicitis Score atau Alvarado Score, pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi sebagai modalitas pencitraan pertama, serta CT scan atau MRI bila diagnosis masih meragukan. Pendekatan berbasis bukti ini diharapkan dapat menurunkan angka apendektomi negatif tanpa meningkatkan risiko perforasi akibat keterlambatan diagnosis.
Tabel. Bukti Ilmiah Mengenai Overdiagnosis dan Misdiagnosis Apendisitis
| Penelitian | Desain | Temuan Utama | Implikasi Klinis |
|---|---|---|---|
| Sukmanee et al., 2022 | Analisis data nasional Thailand 2016-2021 | Kasus apendisitis menurun 13,4% saat lockdown tanpa peningkatan peritonitis atau komplikasi | Mengindikasikan kemungkinan overdiagnosis dan overtreatment pada kasus apendisitis tanpa komplikasi |
| Weinberger et al., 2023 | Kohort retrospektif, 1.268 pasien | Misdiagnosis terjadi pada 7,1%; keterlambatan operasi meningkatkan apendisitis komplikata (54,4% vs 27,5%) | Mengurangi overdiagnosis tidak boleh menyebabkan keterlambatan diagnosis |
| Mostafa & El-Atawi, 2024 | Tinjauan naratif | Kesalahan diagnosis dipengaruhi gejala atipikal, bias kognitif, usia, jenis kelamin, dan ketergantungan pada laboratorium | Penilaian klinis menyeluruh dan pencitraan tetap diperlukan |
| Singhal & Jadhav, 2007 | Studi histopatologi retrospektif | Konfirmasi histologis lebih rendah pada perempuan (51,8%) dibanding laki-laki (81,2%); banyak apendiks normal secara makroskopis memiliki kelainan mikroskopis | Laparoskopi diagnostik dan evaluasi komprehensif dapat mengurangi apendektomi yang tidak diperlukan |
Subbab ini akan menyatu dengan baik setelah bagian “Mengapa Anak dengan Riwayat FGIDs Berisiko Mengalami Overdiagnosis Apendisitis?” sebelum masuk ke “Penyebab Overdiagnosis”, sehingga alur artikel menjadi lebih kuat, sistematis, dan seluruh pembahasannya didukung oleh bukti penelitian terbaru.
Pendekatan Diagnosis Berbasis Bukti
Diagnosis apendisitis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan lokasi nyeri. Evaluasi harus dilakukan secara bertahap melalui anamnesis yang rinci, pemeriksaan fisik serial, pemeriksaan laboratorium, serta pencitraan bila diperlukan.
Pada anak dengan kemungkinan apendisitis rendah hingga sedang, ultrasonografi merupakan modalitas pencitraan pertama karena tidak menggunakan radiasi dan memiliki akurasi yang baik bila dilakukan oleh operator berpengalaman. CT scan atau MRI dipertimbangkan apabila hasil USG tidak meyakinkan dan kecurigaan klinis tetap tinggi.
Penggunaan Pediatric Appendicitis Score, Alvarado Score, atau Appendicitis Inflammatory Response Score dapat membantu memperkirakan probabilitas apendisitis. Namun, skor tersebut tidak boleh menjadi dasar tunggal untuk memutuskan tindakan operasi.
Membedakan Nyeri Perut Fungsional dan Usus Buntu pada Anak
Tidak semua nyeri perut pada anak merupakan usus buntu. Pada anak yang memiliki riwayat kolik saat bayi, sering tidur dengan posisi nungging, atau pernah mengalami nyeri perut berulang sebelumnya, nyeri yang muncul hilang timbul lebih sering disebabkan oleh Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs), yaitu gangguan fungsi saluran cerna yang tidak memerlukan operasi. Nyeri pada FGIDs dapat muncul berulang selama berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun, lalu menghilang sendiri sebelum muncul kembali. Sebaliknya, apendisitis biasanya menyebabkan nyeri yang terus bertambah berat dan tidak pernah benar-benar hilang. Bila nyeri berlangsung terus-menerus selama lebih dari 24 jam, terutama menetap di perut kanan bawah, disertai demam, mual, muntah, nafsu makan menurun, atau anak sulit berdiri dan berjalan karena nyeri, kondisi tersebut harus dianggap sebagai tanda bahaya. Anak perlu segera diperiksa oleh dokter untuk menjalani evaluasi menyeluruh, termasuk pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah, dan bila diperlukan USG atau pemeriksaan pencitraan lainnya guna memastikan apakah terdapat apendisitis atau penyebab bedah lainnya.
Perbedaan Nyeri Perut Fungsional (FGIDs) dan Apendisitis
| Karakteristik | Nyeri Perut Fungsional (FGIDs) | Apendisitis Akut |
|---|---|---|
| Riwayat sebelumnya | Sering memiliki riwayat kolik, konstipasi, atau nyeri perut berulang | Umumnya tidak memiliki riwayat nyeri berulang yang sama |
| Awitan | Berulang selama berbulan atau bertahun | Mendadak |
| Pola nyeri | Hilang timbul | Terus-menerus dan semakin berat |
| Lama nyeri | Dapat hilang dalam beberapa menit atau jam | Berlangsung lebih dari 24 jam tanpa benar-benar hilang |
| Lokasi nyeri | Berpindah-pindah | Awalnya di sekitar pusar, kemudian menetap di perut kanan bawah |
| Nafsu makan | Biasanya masih baik | Umumnya menurun |
| Demam | Jarang | Sering ada |
| Mual dan muntah | Kadang ada | Lebih sering terjadi |
| Aktivitas anak | Masih dapat bermain saat nyeri mereda | Anak tampak lemas dan enggan bergerak |
| Nyeri saat berjalan atau melompat | Umumnya tidak ada | Sering bertambah berat |
| Pemeriksaan darah | Leukosit dan CRP biasanya normal | Leukosit dan CRP sering meningkat |
| USG abdomen | Umumnya normal | Dapat menunjukkan peradangan usus buntu |
| Perjalanan penyakit | Keluhan dapat membaik sendiri | Terus memburuk bila tidak segera ditangani |
| Penanganan | Edukasi, pengaturan makan, mengatasi konstipasi, dan terapi sesuai penyebab | Memerlukan evaluasi segera dan bila terbukti apendisitis umumnya membutuhkan operasi |
Pesan penting bagi orang tua, nyeri perut yang hilang timbul pada anak dengan riwayat nyeri perut berulang lebih sering mengarah ke FGIDs. Namun, bila nyeri tidak pernah hilang selama 24 jam, semakin berat, menetap di perut kanan bawah, disertai demam, muntah, atau anak sulit berjalan, jangan menunda pemeriksaan. Penanganan yang tepat waktu membantu mencegah komplikasi akibat apendisitis sekaligus mengurangi risiko operasi yang tidak diperlukan pada anak yang sebenarnya mengalami gangguan nyeri perut fungsional.
Indikasi Apendektomi
Apendektomi diindikasikan pada pasien dengan apendisitis akut yang telah dikonfirmasi berdasarkan evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien dengan diagnosis yang masih meragukan, observasi klinis selama 6 hingga 24 jam disertai pemeriksaan ulang sering lebih aman dibandingkan operasi segera. Pendekatan ini terbukti dapat mengurangi angka negative appendectomy tanpa meningkatkan kejadian perforasi pada pasien yang dipantau secara ketat.
Kesimpulan
FGIDs merupakan penyebab tersering nyeri perut berulang pada anak dan sering menyerupai apendisitis akut. Kesamaan manifestasi klinis dapat menyebabkan overdiagnosis maupun sebaliknya keterlambatan diagnosis. Pendekatan berbasis bukti melalui anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik serial, penggunaan skor klinis, pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi sebagai modalitas awal, dan observasi pada kasus yang meragukan merupakan strategi terbaik untuk meningkatkan akurasi diagnosis. Apendektomi sebaiknya dilakukan hanya pada pasien dengan indikasi yang jelas sehingga risiko operasi yang tidak diperlukan dapat diminimalkan tanpa meningkatkan komplikasi akibat keterlambatan terapi.
Referensi Pilihan
- Sukmanee J, Butchon R, Sarajan MH, Saeraneesopon T, Boonma C, Karunayawong P, et al. Estimating the potential overdiagnosis and overtreatment of acute appendicitis in Thailand using a secondary data analysis of service utilization before, during and after the COVID-19 lockdown policy. PLoS One. 2022;17(11):e0270241. doi:10.1371/journal.pone.0270241.
- Weinberger H, Zeina AR, Ashkenazi I. Misdiagnosis of acute appendicitis in the emergency department: Prevalence, associated factors, and outcomes according to the patients’ disposition. Ochsner J. 2023;23(4):271-276. doi:10.31486/toj.23.0051.
- Singhal V, Jadhav V. Acute appendicitis: Are we over diagnosing it? Ann R Coll Surg Engl. 2007;89(8):766-769. doi:10.1308/003588407X209266.
- Mostafa R, El-Atawi K. Misdiagnosis of acute appendicitis cases in the emergency room. Cureus. 2024;16(3):e57141. doi:10.7759/cureus.57141.
- Samuel M. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877-881.
- Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2020 Update of the WSES Jerusalem Guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27.
Leave a Reply